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Neoplasie polmonari - Stadiazione del parametro N - Lineeguida AIOM 2021

Negli anni ’80 è stato introdotto l’uso dell’agoaspirazione / agobiopsia transbronchiale ( TBNA ) quale metodica in grado di campionare materiale cito-istologico dai linfonodi ilo-mediastinici adesi alle vie aeree.
Negli anni successivi, numerosi lavori hanno confermato la sicurezza della TBNA e l’importante ruolo di questa procedura nella stadiazione del tumore polmonare.

Le stazioni linfonodali che possono essere approcciate con TBNA sono le paratracheali basse ( 4R, 4L ), sottocarenali ( 7 ), le stazioni 10 ( R e L ) e 11 ( R e L ) ( ilari ). Tale tecnica si è dimostrata in grado di fornire un’elevatissima specificità e una buona sensibilità. La sensibilità varia in rapporto a diversi fattori quali: le dimensioni del linfonodo ( bassa per linfonodi minori o uguali a 1 cm ), la stazione linfonodale coinvolta ( la sensibilità è maggiore per 4R e 7 ) e l’esperienza dell’operatore.

L’ecoendoscopia bronchiale ( EBUS ) permette identificare il bersaglio e di osservare in tempo reale la penetrazione dell’ago, il che permette di raggiungere una sensibilità superiore al 90%, anche per linfonodi di piccole dimensioni.

L’EBUS-TBNA non è in grado di campionare linfonodi non-adiacenti alle vie aeree ( es. stazioni 8 e 9 ).
L’approccio transesofageo ( EUS ) consente di campionare linfonodi delle stazioni mediastiniche sinistre ( 2L e 4L ), sottocarenali ( 7 ), periesofagee e del legamento polmonare ( 8 e 9 ).

Gli aspetti tecnici dell’EBUS-TBNA sono raccomandati dall’American College of Chest Physicians ( ACCP ) e dalla World Association for Bronchology and Interventional Pulmonology ( WABIP ). La procedura è da eseguirsi in sedazione moderata o profonda, con un ago 21 – 22 gauge; campionamento del tessuto da effettuarsi con o senza la valutazione del patologo in sala endoscopica ( ROSE ), tuttavia, in assenza di ROSE è suggerito un minimo di tre passaggi separati dell’ago per campionare il tessuto; raccomandato il prelievo di campioni addizionali per analisi molecolari.

Secondo le attuali linee guida dell’ACCP, National Comprehensive Cancer Network, European Respiratory Society, ed European Society of Thoracic Surgeons, l’EBUS è indicata in tutti i tumori centrali, nei tumori periferici superiori a 3 cm, nei linfonodi maggiori di 1 cm alla TC, nel coinvolgimento N1 alla PET, e la positività PET ( SUV maggiore di 2 ) anche in linfonodi inferiori a 1 cm.

Specie nei pazienti potenzialmente operabili con malattia cN0/N1 l’evidenza scientifica suggerisce che la stadiazione mediastinica andrebbe eseguita con esplorazione sistematica di tutte le stazioni mediastiniche sia per via transbronchiale ( EBUS ) che transesofaea ( EUS-B ); questo approccio garantisce, infatti, una sensibilità dell’utilizzo integrato dell’EBUS-TBNA/EUS del 93%, mentre il valore predittivo negativo è del 97%.

La mediastinoscopia consente invece di valutare il coinvolgimento linfonodale in sede paratracheale, pretracheale e precarenale. Prevede una anestesia generale e una breve ospedalizzazione.
Negli ultimi anni, il numero di mediastinoscopie stadiative è stato ridotto dall’ avvento dell’EBUS-TBNA.

La mediastinoscopia trova indicazione esclusivamente nei casi di sospetto coinvolgimento linfonodale N2-N3 dopo procedimento endoscopico transbronchiale o transesofageo non-diagnostico.

La videotoracoscopia ( VATS ) diagnostica consente infine di eseguire biopsie in alcune stazioni linfonodali non-accessibili e di effettuare biopsie pleuriche nel sospetto di lesioni metastatiche.
Nella stadiazione dei linfonodi mediastinici para-aortici e prevascolari la VATS è preferibile alla mediastinotomia anteriore.

Uno studio multicentrico randomizzato finalizzato a comparare una stadiazione mediastinica eseguita con EBUS / EUS seguita o meno da mediastinoscopia in 360 pazienti con tumore al polmone non-a-piccole cellule ( NSCLC ) potenzialmente operabile è stato di recente completato ed auspicabilmente farà luce sulla migliore strategia stadiativa possibile in questo setting. ( Xagena2021 )

Fonte: Lineeguida AIOM 2021 [ Istituto Superiore di Sanità ]

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